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Declaración responsable Cuestionario de salud 2

*Si responde SI a cualquiera de las preguntas siguientes, lea y acepte el cuestionario de salud 1 y 2 con la firma y fecha, y lleve el Formulario a su Médico, para una evaluación. En este caso la participación en un programa de entrenamiento de buceo, requiere la evaluación y aprobación de su médico.

Informe médico del buceador | Cuestionario del Participante (confidencial)

CUADRO A - Tengo/He tenido

Text

SI*

Asma, sibilancias, alergias graves, fiebre del heno o vías respiratorias congestionadas en los últimos 12 meses que limite mi actividad física o ejercicio.

SI*

Un problema que involucra mi corazón como angina de pecho, dolor en el pecho en el esfuerzo, insuficiencia cardíaca, edema pulmonar, miocardiopatía o accidente cerebrovascular, o estoy tomando medicamentos para cualquier afección cardíaca.

SI*

Bronquitis recurrente y tos persistente en los últimos 12 meses, o han sido diagnosticados con enfisema.

SI*

CUADRO B - Tengo más de 45 años y:

Actualmente fumo o inhalo nicotina por otros medios.

SI*

Tengo un nivel alto de colesterol

SI*

Tengo presión arterial alta.

SI*

He tenido un familiar (de 1er. o 2º grado de consanguidad) que murió de muerte súbita o de enfermedad cardíaca o accidente cerebrovascular antes de los 50 años, o tengo antecedentes de enfermedad cardíaca antes de los 50 años (incluidos ritmos cardíacos anormales, enfermedad de las arterias coronarias o cardiomiopatía)

SI*

CUADRO C - Tengo he tenido:

Cirugía sinusal en los últimos 6 meses

SI*

Enfermedades del oído o cirugía del oído, pérdida de audición o alteraciones del equilibrio.

SI*

Sinusitis recurrente en los últimos 12 meses.

SI*

Cirugía ocular en los últimos 3 meses.

SI*

CUADRO D - Tengo/he tenido:

Lesión en la cabeza con pérdida de conciencia en los últimos 5 años.

SI*

Lesiones o enfermedades neurológicas persistentes.

SI*

Dolores de cabeza recurrentes por migraña en los últimos 12 meses, o tomo medicamentos para prevenirlos.

SI*

Desvanecimientos o desmayos (perdida total/parcial de la conciencia) en los últimos 5 años.

SI*

Epilepsia, ataques o convulsiones, o tomo medicamentos para prevenirlos.

SI*

CUADRO E - Tengo/he tenido:

Salud conductual, problemas mentales o psicológicos que requieran tratamiento médico o psiquiátrico.

SI*

Depresión Mayor, tendencia suicida, ataques de pánico, trastorno bipolar descontrolado que requiere medicación/tratamiento psiquiátrico.

SI*

He sido diagnosticado con una condición de salud mental o un trastorno de aprendizaje o desarrollo que requiere atención continua.

SI*

Una adicción a las drogas o al alcohol que requiere tratamiento en los últimos 5 años.

SI*

CUADRO F - Tengo/he tenido:

Problemas recurrentes en la espalda en los últimos 6 meses que limitan mi actividad diaria.

SI*

Cirugía de espalda o columna vertebral en los últimos 12 meses.

SI*

Diabetes, ya sea controlada por insulina o por dieta, o por diabetes gestacional en los últimos 12 meses.

SI*

Una hernia no corregida que limita mis habilidades físicas.

SI*

Úlceras activas o no tratadas, heridas proía de úlceras en los últimos 6 meses.lemáticas o cirug

SI*

CUADRO G - Tengo:

Cirugía de ostomía y no tengo autorización médica para nadar o participar en actividad física.

SI*

Deshidratación que requiere intervención médica en los últimos 7 días.

SI*

Úlceras estomacales o intestinales activas o no tratadas o cirugía de úlceras en los últimos 6 meses.

SI*

Ardor de estómago frecuente, regurgitación o enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE).

SI*

Colitis ulcerosa activa o no controlada o enfermedad de Crohn.

SI*

Cirugía bariátrica en los últimos 12 meses.

SI*

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March 15, 2023 5:52 pm CEST

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