Declaración responsable cuestionario salud


CUESTIONARIO SOBRE EL ESTADO DE SALUD PARA LA PRÁCTICA DEL BUCEO RECREATIVO

El buceo requiere una buena salud física y mental. Hay algunas condiciones médicas que pueden ser peligrosas durante la práctica del buceo, se enumeran a continuación. Aquellos que tienen o están predispuestos a cualquiera de estas condiciones, deben ser evaluados por un médico. Este Cuestionario Médico del Buceador proporciona una base para determinar su Ud. debe buscar esa evaluación. Si tiene alguna inquietud acerca de su estado físico para practicar buceo y no están representadas en este formulario, consulte con su médico antes de bucear. Las referencias a “buceo” en este formulario abarcan tanto el buceo recreativo con equipo autónomo como el buceo en apnea. Este formulario está diseñado principalmente como un examen médico inicial para los nuevos buceadores pero también es apropiado para la formación continua. Por su seguridad y la de otras personas que pueden bucear con usted, responda a todas las preguntas honestamente.

INSTRUCCIONES

Complete este cuestionario como requisito previo para el entrenamiento de apnea o buceo con equipo autónomo.

Nota para las mujeres: Si usted está embarazada, o intenta quedar embarazada, no bucee.


1. He tenido problemas con mis pulmones o respiración, corazón o sangre.

2. Tengo más de 45 años.

3. Me cuesta realizar ejercicio moderado (por ejemplo caminar 1,6 kilómetros en 12 minutos o nadar 200 metros sin descansar), o no he podido participar en una actividad física normal debido a razones de estado físico o de salud en los últimos 12 meses.

4. He tenido problemas con mis ojos, oídos, fosas nasales o senos paranasales.

5. He tenido cirugía en los últimos 12 meses, o tengo problemas continuos relacionados con una cirugía anterior.

6. He perdido el conocimiento, he tenido dolores de cabeza por migraña, convulsiones, accidente cerebrovascular, lesión significativa en la cabeza, o he sufrido de lesión o enfermedad neurológica persistente.

7. He tenido problemas psicológicos, me diagnosticaron una discapacidad de aprendizaje, trastorno de la personalidad, ataques de pánico o una adicción a las drogas o el alcohol.

8. He tenido problemas de espalda, hernia, úlceras o diabetes.

9. He tenido problemas estomacales o intestinales, incluyendo diarrea reciente.

10. Estoy tomando medicamentos recetados (con la excepción de los anticonceptivos o los medicamentos antipalúdicos).

Firma del participante

Si respondió NO a las 10 preguntas anteriores, no se requiere una evaluación médica. Por favor, lea y acepte la declaración del participante a continuación con la fecha y su firma.

Declaración del Participante: He respondido a todas las preguntas honestamente, y entiendo y acepto la responsabilidad por cualquier consecuencia resultante de cualquier pregunta que pueda haber respondido inexactamente o por no haber revelado cualquier condición de salud existente o pasada.

Centro Buceo Altair

 

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